В настоящее время при стоматологических вмешательствах для устранения чувства страха и болевых ощущений у пациентов продолжают изучаться анальгетические свойства новых фармакологических средств [1], механизмы боли и аналгезии, совершенствоваться технологии обезболивания [2, 4]. Все вышеперечисленные действия направлены, прежде всего, на устранение сенсорного и вегетативного компонентов боли. Помимо них существует аффективный компонент боли, вызывающий у пациента неприятные эмоции и переживания в ответ на боль. Причем точное соотношение компонентов боли и их роль сложно оценить в каждом конкретном случае. В то же время уменьшение роли любого из этих компонентов может помочь в борьбе с болевыми ощущениями.
Одним из методов влияния на аффективный компонент боли является фармакологическая седация, которая в последние годы привлекает к себе повышенное внимание клиницистов [3, 10]. Общепринято, что фармакологическая седация представляет собой различные методики введения седативных лекарственных средств в комбинации с анальгетиками или без них. При этом ожидается уменьшение неприятных ощущений от лечебных процедур, достигаемое за счет угнетения у больных сознания при сохранении дыхания и кровообращения [11]. В настоящее время в стоматологической практике рекомендовано применять минимальную или умеренную седацию, обеспечивающую достижение анксиолитического и седативного эффектов от введенных лекарственных средств. Однако остается недостаточно изученным влияние применяемых лекарственных средств на субъективное ощущение боли пациентами при стоматологических вмешательствах.
Цель исследования – изучение влияния фармакологической седации на субъективное ощущение боли пациентами при стоматологических вмешательствах.
Пациенты и методы
В исследовании приняли участие 52 взрослых пациента обоего пола с диагнозом «частичная адентия». Всем пациентам по показаниям было предложено хирургическое лечение – имплантация с последующей установкой несъемной зубной конструкции. В исследование были включены пациенты, состояние здоровья которых соответствовало I и II классам по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Им требовалось предварительное лечение зубов с целью дооперационной санации ротовой полости с применением местной анестезии. Первичная оценка интенсивности острой боли была проведена у всех пациентов сразу после инъекции местного анестетика с помощью цифровой рейтинговой шкалы (NRS). Пациенты с исходным показателем NRS≤3 баллов были включены в контрольную группу (n=16, группа 1), а пациенты с показателем более 3 баллов – в группу наблюдения (n=36, группа 2). Хирургическое лечение в контрольной группе проходило на фоне регионарной анестезии, а в группе наблюдения регионарная анестезия была дополнена предварительной фармакологической седацией. Оценку глубины седации осуществляли по шкале возбуждения-седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS). Для достижения седации легкой степени (–1 балл по RASS) использовали однократное (10-минутное) внутривенное введение в расчетной дозе одного из следующих лекарственных средств: мидазолама (подгруппа 2a, n=12), пропофола (подгруппа 2b, n=14) или дексмедетомидина (подгруппа 2с, n=10). Распределение пациентов на подгруппы было осуществлено случайным образом. Опиоидные анальгетики не применялись ни в одной группе. Повторную оценку интенсивности боли проводили в день операции сразу после инъекции местного анестетика. Дополнительно у всех исследуемых была проведена оценка длительности приема анальгетических средств в послеоперационном периоде. Критериями исключения пациентов из исследования являлись беременность, наличие в анамнезе психических заболеваний, наркомании, алкоголизма, а также анамнез длительного приема сильнодействующих и наркотических средств.
Количественные данные представлены в виде среднего значения (М), медианы (Me), минимального–максимального значений (Min-Max).
План исследования был одобрен этическим комитетом стоматологической клиники «РеСто» (Ижевск) на основании принципов, изложенных в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. От всех пациентов было получено добровольное информированное согласие.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст пациентов составил 52,5±8,0 лет (n=52), 44% исследуемых – больные мужского пола. Демографические показатели исследуемых групп представлены в табл. 1.
Установлено, что в 1-й группе среднее значение исходного показателя интенсивности боли по шкале NRS составило 2,4±0,7 баллов (n=16), что соответствовало боли легкой степени выраженности. Во второй группе аналогичный показатель составил 6,4±1,6 баллов (n=36) и соответствовал показателям сильной боли. При этом в группе наблюдения значения показателя NRS в подгруппе 2а составили 6,7±1,6 баллов (n=12), в подгруппе 2b – 6,3±1,8 баллов (n=14) и в подгруппе 2с – 6,1±1,4 баллов (n=10). Результаты изменений субъективной оценки боли исследуемых обеих групп, полученные сразу после инъекции местного анестетика перед началом операции, представлены в табл. 2.
Полученные результаты показали различную направленность изменений субъективной оценки боли у исследуемых из обеих групп перед началом операции. Так, в контрольной группе показатель NRS увеличился с 2,4±0,7 до 3,4±0,8 баллов (n=16, p˂0,05), в то время как в группе наблюдения аналогичный показатель снизился с 6,4±1,6 до 5,0±1,1 баллов (n=36, p˂0,05), что соответствовало снижению интенсивности боли с сильной до умеренной. Установлено, что проведение предварительной внутривенной седации мидазоламом и дексмедетомидином вызывало у исследуемых достоверное снижение интенсивности болевых ощущений, а седация пропофолом сохраняла у пациентов субъективную оценку боли от инъекции и инфильтрации местного анестетика как сильную.
Проведенный анализ потребности пациентов в приеме анальгетических лекарственных средств (НПВС) в раннем послеоперационном периоде также выявил различия в сравниваемых группах пациентов. Установлено, что наибольшая продолжительность приема обезболивающих средств (4,3±0,9 сут, n=16) была у исследуемых в контрольной группе, а также в подгруппе 2b (седация пропофолом) (табл. 3).
Лечение зубов вызывает у большинства пациентов тревогу и страх (фобию) перед ощущением боли от предстоящего стоматологического вмешательства [14]. В настоящее время научный интерес представляет изучение влияния фармакологической седации на изменение аффективного компонента боли. Для его оценки в нашем исследовании была определена с помощью цифровой рейтинговой шкалы (NRS) интенсивность острой боли у всех пациентов, вызванной инъекцией и инфильтрацией местного анестетика, как до, так и в условиях легкой седации. Седацию обеспечивали с помощью внутривенного введения расчетных доз мидазолама, пропофола или дексмедетомидина. Для оценки глубины седации в нашем исследовании была применена традиционная оценочная шкала RASS. Достижение легкой седации пациентами соответствовало показателю RASS –1 балл. В этом случае пациенты сохраняли способность не только реагировать на словесные команды и тактильную стимуляцию, но и самостоятельно проводить оценку собственных ощущений.
Анализ значений цифровой рейтинговой шкалы у пациентов, получивших предварительную седацию, показал, что внутривенное введение дексмедетомидина и мидазолама вызывало, помимо анксиолитического и седативного действия, изменение субъективной оценки острой боли пациентами. Это проявляется достоверным снижением ее интенсивности c сильной до умеренной степени. При этом средний показатель NRS˂3 (легкая боль) не был достигнут ни в одной исследуемой подгруппе. Тем не менее зафиксированы значения NRS˂3 в подгруппах у отдельных пациентов, получавших мидазолам или дексмедетомидин. В большинстве предшествующих исследований было показано, что седация, полученная с помощью комбинации мидазолама или дексмедетомидина и наркотических анальгетиков, вызывает снижение интенсивности боли по NRS у нестоматологических пациентов [5, 9]. Отличие данного исследования от предыдущих состоит в том, что наркотические анальгетики с целью предварительного обезболивания пациентов не применялись. Кроме того, легкая седация позволяла пациентам общаться с медицинским персоналом и своевременно информировать врача о начале появления болевых ощущений, что позволяло повторно ввести местный анестетик для восстановления анестезии. Данная ситуация обеспечивала достижения максимального анальгетического эффекта без увеличения глубины седации пациентов.
В результате исследования установлено, что пациенты, седацию которым проводили с помощью дексмедетомидина, показали более значимое снижение значений NRS среди всех исследуемых подгрупп. Вероятно, это связано с тем, что дексмедетомидин относится к подгруппе препаратов – агонистов альфа-2 адренорецепторов, известной своей способностью вызывать самостоятельный анальгетический эффект, воздействуя на различные участки нервной системы человека, включая головной мозг, ствол мозга, спинной мозг и периферические нервы. Недавно опубликованный систематический обзор представил клинические доказательства эффективности обезболивающего действия дексмедетомидина [7]. В ряде исследований было установлено, что дексмедетомидин при внутривенном введении приводит к снижению потребности в обезболивающих средствах [8]. Результатыданного исследования показали, что седация дексмедетомидином уменьшает продолжительность периода приема нестероидных противовоспалительных средств пациентами в раннем послеоперационном периоде. Вероятно, это может быть связано со способностью дексмедетомидина уменьшать послеоперационную боль, блокируя в том числе и продукцию провоспалительных цитокинов, т.е. за счет прямого противовоспалительного действия [13].
В подгруппе пациентов, получавших в качестве седативного средства пропофол, статистически значимых изменений субъективного ощущения боли зафиксировано не было. Несмотря на седацию, пациенты этой группы продолжали воспринимать боль от инъекции и инфильтрации местного анестетика как сильную. Этот факт может свидетельствовать об отсутствии влияния пропофола на аффективный компонент боли. Для достижения комфортных условий пациенту требовалось увеличить глубину седации до –2 баллов по RASS. Результаты других исследований подтверждают необходимость увеличения дозы пропофола, либо комбинирования пропофола с наркотическими анальгетиками или с другими седативными средствами для достижения комфортных условий для пациента и возможности проведения хирургического лечения [12]. В связи с этим для повышения эффективности седации, достигаемой пропофолом, следует заранее обеспечивать аналгезию пациентов.
Предварительная оценка субъективного восприятия боли пациентами стоматологической клиники в дооперационном периоде с помощью цифровой рейтинговой шкалы может быть полезна в качестве скрининг-метода для отбора пациентов с показателями NRS>3 и предложения им проведения хирургического лечения в условиях седации для уменьшения роли аффективного компонента боли. Результаты нашего исследования показали, что у пациентов с исходным показателем NRS˂3 баллов (легкая боль) в день операции субъективная оценка изменялась в сторону повышения значения NRS>3 баллов (умеренная боль). Этот факт свидетельствует о том, что эмоциональные переживания, испытываемые человеком перед операцией, могут изменять (повышать) значение аффективного компонента боли. В связи с этим проведение седации больным с исходным показателем NRS>3 баллов может снизить интенсивность воспринимаемой пациентами боли и сделать процедуру стоматологического вмешательства более комфортной.
Проведенное исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, пациенты были включены в исследуемые группы без учета объема и длительности проводимых стоматологических вмешательств. Во-вторых, оценка боли была проведена только с помощью цифровой рейтинговой шкалы и не дополнялась данными мониторинга физиологических функций, а для оценки седации была использована только шкала RASS. Тем не менее полученные результаты могут стать основой для многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований с привлечением большего количества пациентов и использованием более широкого спектра методов оценки состояния больных.
Таким образом, применение фармакологической седации у пациентов перед стоматологическим вмешательством изменяет аффективный компонент боли. Использование в качестве седативных средств мидазолама и дексмедетомидина позволяет снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов в ответ на инъекцию и инфильтрацию местного анестетика. Периоперационная внутривенная седация, достигнутая применением дексмедетомидина, сокращает продолжительность вынужденного приема пациентами нестероидных противовоспалительных средств в раннем послеоперационном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кукушкин М.Л., Игонькина С.И. Экспериментальное исследование влияния L-лизина-эсцината на болевую чувствительность. Росс. журн. боли. 2015; 1: 33.
2. НикитюкД.Б.,УраковА.Л.,УраковаН.А.Технология прицельной инъекции растворов болеутоляющих средств в глубокие слои мягких тканей. Росс. журн. боли. 2015; 1: 125.
3. Решетников А.П., Ураков А.Л., Никитюк Д.Б. Способ синус-лифтинга при дентальной имплантации. Патент Российской Федерерации 2563090, 2015 Бюл. 26.
4. Ураков А.Л., Сойхер М.И., Сойхер М.Г., Решетников А.П. Хроническая лицевая боль, связанная с гипертонусом жевательных мышц. Росс. журн. боли. 2014; 2: 22–24.
5. Auffret Y., Gouillou M., Jacob G.R. et al. Does midazolam enhance pain control in prehospital management of traumatic severe pain? Am J Emerg Med. 2014; 32 (6): 655–659.
6. Boyle C.A., Newton T., Heaton L.J. et al. What happens after referral for sedation? Br Dent J. 2010; 208 (11): E22; discussion 524–525.
7. Chan A.K., Cheung C.W., Chong Y.K. Alpha-2 agonists in acute pain management. Expert Opin Pharmacother. 2011; 11: 2849–2868.
8. Cheung C.W., Ng K.F., Liu J. et al. Analgesic and sedative effects of intranasal dexmedetomidine in third molar surgery under local anaesthesia. BrJAnaesth. 2011; 107 (3): 430–437.
9. Dere K., Sucullu I., Budak E.T. et al. A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation, pain and hemodynamic control, during colonoscopy under conscious sedation. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27 (7): 648–652.
10. Goneppanavar U., Magazine R., Periyadka Janardhana B., Krishna Achar S. Intravenous Dexmedetomidine provides superior patient comfort and tolerance compared to intravenous midazolam in patients undergoing flexible bronchoscopy. Pulm Med. 2015; 2015: 727530.
11. Goodwin S.A., Caro D.A., Wolf S.J. The American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2005; 45: 177–196.
12. Haytural C., Aydınlı B., Demir B. et al. Comparison of propofol, propofol-remifentanil, and propofol-fentanyl administrations with each other used for the sedation of patients to endergo ERCP. Biomed Res Int. 2015; 2015: 465465.
13. Kim M.H., Hahn T.H. The effect of clonidine pretreatment on the perioperative proinflammatory cytokines, cortisol, and ACTH responses in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anesth Analg. 2000; 90: 1441–1444.
14. Levy H. Treating patients with anxiety or special needs: there’s always a way. Tex Dent J. 2015; 132 (2): 124–129.
15 Nuttall N.M., Bradnock G., White D. et al. Dental attendance in 1998 and implications for the future. Br Dent J. 2001; 190 (4): 177–182.
